Formulaire de demande - Coup de balai

*Si vous fermez ce formulaire, les réponses que vous y avez entrées ne seront pas conservées. Assurez-vous d’avoir toutes les informations en main avant de commencer à remplir ce formulaire ou optez pour la version à télécharger pour l’enregistrer à vos dossiers et nous le faire parvenir ultérieurement.
Nom et coordonnées de la municipalité ou organisme (numéro d’enregistrement ARC requis)*
Coordonnées de la personne-ressource (nom, titre, téléphone, courriel)*
Lieu (localisation précise, description et superficie de la zone à nettoyer)*
Problématique à résoudre*
Plan d’action envisagé*
Personnes participantes au projet et leur rôle*
Échéancier et date prévue pour les travaux*
Répartition de la subvention allouée et budget total du projet*
Autres sources de financement pour ce projet*
Impacts du projet sur l’environnement et la population*
Sensibilisation auprès de la population et actions mises en place afin de régler la problématique*
Implication sociale du projet (embauche, bénévolat, personnes qui bénéficient du nettoyage, etc.)*
Description des mesures prises pour limiter les dangers potentiels et assurer la santé et la sécurité des personnes participant au projet.*